1. Informaţii generale:
- Nume
- Prenume
- Data naşterii
- Ocupaţie
- Statut marital
- Situaţie locativă
2. Istoria personală şi socială:
- Locul naşterii/copilăriei
- Date despre părinţi
- Date despre fraţi/surori
- Alte persoane semnificative din copilăria mică
- Educaţie
- Antecedente medicale personale şi heredocolaterale
3. Situaţia actuală:
- Comportamente dezirabile/indezirabile (îmi place/nu îmi place la mine): „Ce anume ai dori să modifici?”; „Ce ai dori să începi să faci?”; „Ce ai dori să începi să nu mai faci?”; „Care crezi că sunt punctele tale «tari»?”; „Ce comportamente te împiedică să realizezi ceea ce îţi doreşti?”; „Cât eşti de activ în viaţa de zi cu zi?” etc.
- Emoţii dezirabile/indezirabile: „Ce emoţii trăieşti mai des?”; „Ce anume te face să râzi?”; „Ce te face să plângi?”; „Ce te face fericit, trist, speriat sau furios?”; „Care sunt stările emoţionale care îţi creează probleme?” etc.
- Senzaţii fizice dezirabile/indezirabile: „Ai senzaţii neplăcute cum ar fi dureri, înţepături, ameţeli sau altele?”; „Ce anume îţi place sau nu-ţi place în ceea ce vezi, auzi, simţi, miroşi sau guşti?” etc.
- Imagini dezirabile/indezirabile: „Care sunt amintirile sau visele care te tulbură cel mai adesea?”; „Ai o imaginaţie bogată?”; „Cum îţi priveşti trupul?”; „Cum te vezi pe tine însuţi?”;„Cum ai dori să te vezi în viitor?” etc.
- Cogniţii, gânduri dezirabile/indezirabile: „În ce măsură gândurile tale îţi afectează stările emoţionale?”; „Care sunt principalele tale atitudini şi convingeri?”; „Care sunt gândurile negative care îţi vin în minte?”; „Care sunt convingerile eronate pe care le nutreşti?”; „La ce te referi mai mult atunci când îţi spui în gând «trebuie neapărat»?”; „Cum îţi afectează aceste convingeri modul de viaţă?” etc.
4. Relaţii interpersonale: „Cât de mult îţi doreşti să ai relaţii apropiate cu ceilalţi?”; „Ce aştepţi de la persoanele semnificative din viaţa ta?”; „Ce anume aştepţi de la tine însuţi?”; „Există unele relaţii cu alte persoane pe care ai dori să le modifici? Dacă da, ce fel de schimbări doreşti?” etc.
- Familia de origine
- Prieteni
- Partener(i) / partener(e): date relevante despre istoria familiei actuale, eventual alte relaţii de cuplu, copii, planuri de viitor
Alte relaţii.